理事单位申请表

通   讯 地 址

邮编

法人代表姓名

注册资金

成   立 时 间

年营业额

营业执照注册号

组织机构代码号

单   位 性 质

口国有  口民营  口外资

□合资    其他

从业 人数

企业负责人

职务

电话

(办公)

(移动)

联系人

职务

电话

(办公)

(移动)

传 真

电子邮件

企业筒介

(可附页)

申请单位意见：

本单位自愿申请加入国家心理健康专家委员会，同意协会章程，履行理事单位应尽的责任和义务。

负责人签字： ( 盖 章 )

年  月  日

协会意见：

国家心理健康专家委员会

( 盖 章 )

年   月    日