国家心理健康专家委员会申请表

通讯地址

邮编

法人代表姓名

注册资金

成立时间

年营业额

营业执照

注册号

企业信用代码

单位 性 质

□国有  □民营  □外资

□合资    □其他

从业 人数

企业负责人

职务

电话

(办公)

(移动)

联系人

职务

电话

(办公)

(移动)

电子邮件

企业简介

(可附页)

申请单位意见：

本单位自愿申请加入国家心理健康专家委员会，同意协会章程，履行理事单位应尽的责任和义务。

负责人签字： ( 盖 章 )

年  月  日

协会意见：

国家心理健康专家委员会

( 盖 章 )

年   月    日